Assurance véhicule haut de gamme et de collection

Le souscripteur du contrat

Civilité *

Madame
Monsieur
Société

Nom de l'entreprise *

Nom *

Prénom

Nom

Statut familial *

Célibataire
Marié(e), Pacsé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)

Profession *

Adresse postale *

Code postal* *

CP de stationnement (si diff. de l'adresse)*

Ville de stationnement (si diff. de l'adresse)

Email *

Téléphone* *

Le conducteur principal

Conducteur principal différent du souscripteur *

Oui
Non

Date de naissance *

Date d'obtention du permis de conduire *

Coefficient bonus *

Nombre de sinistre au cours des 36 derniers mois *

Avez-vous eu une suspension / annulation du permis au cours des 60 derniers mois ? *

Oui
Non

Souhaitez-vous ajouter un conduteur ? *

Oui
Non

Le véhicule à garantir

Marque *

Modèle *

Classique
Collection

Date mise en circulation *

Immatriculation *

Énergie

Puissance fiscale

Système de repérage

Oui
Non

Le véhicule est-il actuellement assuré ?

Oui
Non

Stationnement *

Box fermé
Parking collectif (résidence)
Voie publique
Autre

Usage du véhicule

Privé
Privé et aller-retour travail
Usage professionnel

Fractionnement du réglement souhaité *

Mensuel
Annuel

Vos garanties souhaitées

Formule souhaitée *

Tiers
Vol-incendie
Tous risques

Options possibles

Options

Option valeur à neuf
Assistance 0 km
Effets personnels / Objets transportés

Date d’effet souhaitée

Documents indispensables pour une étude sous 24h

Liste des documents à fournir pour rendre le devis définitif (à défaut, le Groupe SATEC réalise une étude informative).

Copie ou photo du permis de conduire recto et verso du conducteur principal
Copie ou photo du permis de conduire recto et verso du conducteur secondaire
Relevé d’information sur les 36 derniers mois (antécédents d’assurance)
Bon de commande du véhicule OU carte grise provisoire OU carte grise définitive

Vos fichiers

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