Assurance Automobile

Le souscripteur du contrat

Civilité *

Madame
Monsieur

Date de naissance *

Nom *

Prénom

Nom

Statut familial *

Célibataire
Marié(e), Pacsé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)

Profession *

Adresse postale *

Lieu de garage habituel *

Email *

Téléphone* *

Le conducteur principal

Nom du conducteur principal *

Prénom

Nom

Date d'obtention du permis de conduire conducteur principal *

Coefficient bonus-malus *

Nombre de mois assurés ces 3 dernières années

Avez-vous déclaré un ou plusieurs sinistres ces 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Avez-vous subi une résiliation de la part de l’assureur ces 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Souhaitez-vous ajouter un conduteur ?

Oui
Non

Le véhicule à garantir

Type de véhicule

Voiture
Camping-car
Autre

Le véhicule est-il actuellement assuré ?

Oui
Non

Immatriculation *

Marque (D.1)

Type variante version (D.2)

Modèle (D.3)

Puissance fiscale (P.6)

Énergie

Date 1ère mise en circulation

Date création de la carte grise

Stationnement *

Box fermé
Parking collectif (résidence)
Voie publique
Autre

Usage du véhicule

Privé
Privé et aller-retour travail
Usage professionnel

Fractionnement du réglement souhaité *

Mensuel
Annuel

Vos garanties souhaitées

Formule souhaitée *

Tiers
Vol-incendie
Tous risques

Options possibles

Options

Option valeur à neuf
Assistance 0 km
Effets personnels / Objets transportés

Date d’effet souhaitée

Documents indispensables pour une étude sous 24h

Liste des documents à fournir pour rendre le devis définitif (à défaut, le Groupe SATEC réalise une étude informative).

Copie ou photo du permis de conduire recto et verso du conducteur principal
Copie ou photo du permis de conduire recto et verso du conducteur secondaire
Relevé d’information sur les 36 derniers mois (antécédents d’assurance)
Bon de commande du véhicule ou carte grise provisoire ou carte grise définitive

Vos fichiers

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