Assurance 2 roues

Le souscripteur du contrat

Civilité *

Madame
Monsieur

Date de naissance

Nom *

Prénom

Nom

Statut familial *

Célibataire
Marié(e), Pacsé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)

Profession *

Adresse postale *

Lieu de garage habituel *

Email *

Téléphone *

Le conducteur principal

Nom du conducteur principal *

Prénom

Nom

Coefficient bonus-malus : *

Nombre de mois assurés ces derniers 36 mois

Avez-vous subi une résiliation de la part de l’assureur ces 36 derniers mois ? *

Oui
Non

Souhaitez-vous ajouter un conduteur ? *

Oui
Non

Le véhicule à garantir

Immatriculation *

Marque

Modèle

Puissance (CV)

Énergie

Date de première mise en circulation

Mode de garage : *

Box fermé
Voie publique
Parking collectif (résidence)

Usage du véhicule :

Privé
Privé et Aller-Retour travail
Usage Professionnel

Vos garanties souhaitées

Vos garanties souhaitées *

Options possibles

Option possible

Option valeur à neuf
Assistance 0 km
Effets personnels / Objets transportés

Date d’effet souhaitée :

Documents indispensables pour une étude sous 24h

Liste des documents à fournir pour rendre le devis définitif (à défaut, le Groupe SATEC réalise une étude informative).

Copie ou photo du Permis de conduire recto et Verso du conducteur Principal
Copie ou photo du Permis de conduire recto et verso du conducteur Secondaire
Relevé d’information sur les 36 derniers mois (antécédents d’assurance)
Bon de commande du véhicule ou Carte Grise Provisoire ou Carte Grise Définitive

Vos fichiers

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 4 fichiers.

*Champs obligatoires.

En remplissant ce formulaire, vous êtes informé que vos données seront utilisées pour traiter votre demande de devis. Pour plus d’informations concernant la politique de traitement de données du Groupe SATEC, ‘cliquez ici.’